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成都市安全生产行政许可通用申请书(一表通)
时间:2018-09-04 14:09 来源:

成都市安全生产行政许可
通  用  申  请  书
 
  □危险化学品生产                □核发
□危险化学品经营
□危险化学品使用                □延期
□烟花爆竹经营(批发) 
□非煤矿山安全生产              □变更
 
 
 
单位名称  
经 办 人  
联系电话  
填写日期  
 
 
 
成都市安全生产监督管理局制
 
填  写  说  明
 
 
1.申请成都市安监局发证的危险化学品生产、经营、使用,烟花爆竹经营(批发)、非煤矿山安全生产许可证核发、延期、变更填写《成都市安全生产行政许可通用申请书》,许可类型在□内选择性划“√”。
2.本申请书由申请单位填写,用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印,字迹要清晰、工整。
3.申请书中“单位名称”指申请单位在工商行政管理部门登记注册或者预先核准的单位名称;“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员;“联系电话”是指经办人的电话。
4.申请书封面“单位名称”处应盖申请单位公章。
5.危险化学品生产、经营、使用许可证核发、延期填写表1、表2;危险化学品生产、经营、使用许可证变更填写表3;烟花爆竹经营(批发)许可证核发、延期请填写表4;烟花爆竹经营(批发)许可证变更填写表5;非煤矿山企业安全生产许可证核发、延期填写表6;非煤矿山企业安全生产许可证变更填写表3。
6.本申请书表格中“成立日期”栏,填写工商部门批准成立或企业名称预核准的日期。
7.本申请书表格中“经济类型”栏填写与工商营业执照或工商核准文件一致的类型。
 
 
 
 
 
表1           
  申请单位基本情况表
申请
单位基本情况
名称  
注册地址  
联系人   联系电话(手机)  
原生产(经营、使用)许可证编号  
法定代表人   主要负责人  
经济类型   成立日期  
从业人员人数   专职安全生产
管理人员人数
 
上年固定资产净值(万元)   上年销售收入(万元)  
生产(经营、
 使用)场所
地址  
产权 自有□  租赁□   承包□ 储存能力(吨)  
 所属工业园区  
申请单位意见  
 
本单位在申请书中所填内容是真实的,并对此及其后果负责。
 
 
 
 
主要负责人(签字):                申请单位盖章
                                                  年   月   日
 
 
表2           
  申请许可范围表
申请生产许可范围 备    注
序号 产品名称 生产能力 工艺系统 生产原料 投产日期
           
           
           
           
申请经营许可范围 经营方式
序号 经营的危险化学品名称 带储存设施经营 仓储经营 票据经营
           
           
           
           
申请使用许可范围
序号 使用的危险化学品名称 使用量(吨/年)
     
     
     
             
*根据企业类型填写相应许可范围,可加页。
表3  
变更申请表
变更内容 变更前 变更后
法定代表人或主要负责人    
单位名称    
经济类型    
地    址    
原生产(经营、使用)
许可证编号
 
联系电话  



 





 
 
  本单位在申请书中所填内容是真实的,并对此及其后果负责。
 
 
 
 
主要负责人(签字):             申请单位盖章
                                       年   月   日
 
 
       
 
表4
 烟花爆竹经营(批发)许可证申请表
单位名称   主要负责人  
注册地址   邮政编码  
仓储设施地址  
经 济 类 型   注册资本 万元
联系电话   传真  
工商注册号   登记日期  
登记机关  
固定资产总值 万元 销 售 额 万元 出 口 额 万元
从业人员 其中 安全管理人员 运输车辆
仓库保管和守护人员
申请
经营范围
烟花类[  ] 产品分级 A[   ]  B[   ]  C[   ]  D[   ]
爆竹类[  ] 产品分级 B[   ]  C[   ]
烟火药[   ]   黑火药[   ]   引火线[   ]
申请意见  
 
本单位符合《烟花爆竹经营许可实施办法》第五条规定条件,并对以上情况和所提供文件、资料的真实性负责,申请办理烟花爆竹经营(批发)许可证。
 
 
 
 
 
 
                                       申请单位盖章
主要负责人(签字):
                               年    月    日
                     
 
表5   
 烟花爆竹经营(批发)许可证变更申请表
变更事项 变更前 变更后
单位名称    
主要负责人    
注册地址    
申请经营范围 烟花类[   ] 产品分级 A[  ]  B[  ]
C[  ]  D[  ]
烟花类[   ] 产品分级 A[  ]  B[  ]
C[  ]  D[  ]
爆竹类[   ] 产品分级 B[  ]  C[  ] 爆竹类[   ] 产品分级 B[  ]  C[  ]
烟火药[   ]   黑火药[   ]
引火线[   ]
烟火药[   ]   黑火药[   ]
引火线[   ]
仓储设施地址  
经 济 类 型   注册资本 万元
联系电话   传真  
单位网址   电子信箱  
工商注册号   登记日期  
登记机关  
固定资产总值 万元 销 售 额 万元 出 口 额 万元
从业人员 其中 安全管理人员 运输车辆
仓库保管和守护人员
原许可证编号  
申请意见  
本单位对以上情况和所提供文件、资料的真实性负责,申请办理烟花爆竹经营(批发)许可证变更手续。
 
                                       申请单位盖章
主要负责人(签字):
                               年    月    日
                               
 
 
表6
非煤矿山企业安全生产许可证申请表



名    称  
地    址  
传    真   单位类型  
主要负责人   办公室电话   移动电话  
安全负责人   办公室电话   移动电话  
从业人数   专职安全管理人员数量  
以下由金属非金属矿山企业填写
采矿许可证 发证机关  
证    号  
有 效 期     年   月   日—      年   月   日
开采矿种   开采方式  
设计服务年   设计生产能  
安全设施竣
工验收单位
  安全设施竣工验收批复文号  
以下由地质勘探单位填写
地质勘查
资质证书
发证机关    
证    号   资质等级  
资质范围  
有 效 期 年   月   日—      年   月   日
以下由采掘施工企业填写
矿山工程施
工资质证书
发证机关  
证    号   资质等级  
资质范围  
有 效 期 年   月   日—      年   月   日



以下由尾矿库单位填写
库 类 型 □山谷型  □傍山形  □平地型  □截河型
筑坝方式 □上游式 □下游式 □中线式 安 全 度  
设计库容                 万立方米 设计总坝高           米
库 等 别   设计服务年限  
排洪方式   初期坝高
初期坝长                       米 初期坝外坡比  
安全设施竣
工验收单位
  安全设施竣工
验收批复文号
 
申请许可范    围  
申请单位
意    见
 
 
 
 
 
                                           申请单位盖章
 
主要负责人(签字):
                                 年    月    日      
                             
 
 


http://www.cdsafety.gov.cn/uploadfile/2018/0904/20180904021243573.doc